Главный онколог Украины Игорь Щепотин – об уникальности операции, выполненной в Национальном институте рака, и об особенностях органосберегающей доктрины лечения онкозаболеваний, которая спасает людей от инвалидности.
«У вас злокачественная опухоль, нужно срочно резать», – только за сегодняшний день такие слова услышали от своих врачей больше 15 украинцев. А это – тысячи и тысячи пациентов на год. Для большинства весть об операции становится шоком, поскольку, по мировым стандартам, удаление опухоли чаще всего предусматривает полное удаление поврежденного органа. Лишившись страшное заболевание, человек нередко остается жить, но уже без молочной железы, мочевого пузыря, матки с придатками, прямой кишки или почки. И должен преодолевать ряд проблем, которые возникают в связи с инвалидностью. Впрочем для многих пациентов Национального института рака судьба приготовила другой, значительно более привлекательный, вариант. Благодаря новому, «понадстандартному» подходу специалисты института смогли не только сохранить конечности больным саркомой кости и дать шанс на материнство женщинам с раком шейки матки. Именно украинские онкохирурги впервые в мире выполнили сложную операцию из аутотрансплантации почки – женщине с почти восьмикилограммовой опухолью забрюшинного пространства. Об этом и не только журналистка «УМ» узнала во время разговора с главным онкологом МОЗ Украины, директором Национального института рака, профессором Игорем Щепотиним.
«Пациентка просыпается, касается прооперированного участка и чувствует, что ее грудь на месте!»
- Игоре Борисовичу, в чем заключается новая концепция предоставления помощи онкобольным, которую за рубежом уже называют революционной, и как она возникла?
- Чтобы ответить на этот вопрос, нужно напомнить, что органосберегающее направление не является стандартным для современной онкологии. Когда к врачу приходит больной с опухолью, перед специалистом появляется важная задача – спасение человеческой жизни. Нужно радикальное исключение этой опухоли, чтобы предотвратить метастазирование. Почти всегда при этом приходится широко удалять органы и системы пациента, а это приводит к его инвалидизации. Например, при саркоме кости выполняют ампутацию ноги. Если диагностирован рак желудка, опухоль удаляют вместе с желудком. Рак яичника или любого другого органа женской половой сферы является показанием к удалению матки с придатками. Такой подход остается стандартным для онкохирургов по всему свету, потому что до недавнего времени других вариантов просто не было. И немногие задумывались, что такие операции можно делать иначе – кроме собственно жизни, хранить его качество. Для этого нужно было не только создать необходимые технические условия для осуществления таких вмешательств, но и по-другому взглянуть на проблемы пациента. Надстандартно.
Например, взять такую ситуацию – женщина на определенном этапе теряет молочную железу. Если у нее есть мужчина или любимый, возникает проблема в отношениях? Возникает. Изменение гардеробу – проблема. Посещение пляжа, сауны, бассейна – проблема. Даже если есть протез. Именно поэтому каждая четвертая женщина, которая перенесла операцию из удаления молочной железы, имеет суицидальни мысли или пытается совершить самоубийство. Такая статистика ВООЗ! А общество об этом даже не думает. Это никого не волнует. Абсолютно. Еще хуже – у нас начинаются издевательства над пациентками, которым гарантированы бесплатные протезы молочной железы. Женщина вместо того, чтобы тихо себе получить протез – отечественный, дешевый – и заниматься другими проблемами (каких, поверьте, хватает), вынужденная оббивать кабинеты, умолять чиновников, ходить с плакатами, чтобы получить справку – она инвалид и ей нужен протез. И не один раз, а каждые несколько лет, женщине снова и снова приходится «выбивать» настоящие документы. Это настолько изнурительно и унизительно… Вместо того, чтобы реабилитироваться, вернуться в общество как полноправный гражданин и приносить пользу этой стране, в которой она живет, вместо того, чтобы по-новому учиться радоваться жизни, чтобы делать счастливыми своих родных, женщина наоборот погружается в состояние глубокой депрессии. И не приносит пользы ни стране, ни себе – никому. Она просто превращается в глубоко несчастного человека, замкнутого на своих проблемах. А этого можно избежать!
- Каким образом?
- Сделать так, чтобы пациентка не чувствовала, что она осталась без молочной железы. Такая наша позиция. Потому мы одновременно с мастэктомией (удалением молочной железы, поврежденной раком) делаем первичную реконструктивную операцию, создавая женщине новую молочную железу из ее тканей. Пациентка просынается, касается прооперированного участка и чувствует, что ее грудь на месте! Конечно, это не настоящая молочная железа (ткани же другие), но женщина не чувствует всех этих стрессов, связанных с инвалидизацией, не бегает в поисках протезов, не изменяет гардероб, не избегает близких отношений с мужчиной, может спокойно купаться в бассейне или ездить на море. Разница существенна, не так ли? У меня даже был такой случай, когда женщина после такой операции была вся в слезах. Я, конечно, был смущен: неужели что-то не так? Может, результат не нравится? Оказалось, женщина плакала, потому что ее собственная железа, которую не нужно было оперировать, выглядела не такой совершенной, как созданная врачами.
- Для женщин такие операции бесплатны?
- Абсолютно! Собственно, как и остальное лечение.
«В мире такие операции стоят колоссальных денег»
- Насколько мне известно, ваш институт – единственный в Украине, который выполняет такие одномоментные вмешательства на постоянной основе. Делают ли мастэктомию с одновременной реконструкцией груди за рубежом?
- В мире делают такие операции, но даже в западных странах это большая редкость. Кроме того, это стоит колоссальных денег. Этим занимаются частные пластичные хирурги, к которым пациентки приходят уже после мастэктомии. А в широкой онкологической практике это не совсем принято. Потому что онкологи удаляют опухоль, спасают женщину от смерти и отпускают ее здоровой. Все, до свидания, на этом их работа заканчивается. Пациентка хочет реконструкцию? Это уже ее проблемы. За собственные деньги она пойдет к пластичному хирургу и будет решать свою проблему самостоятельно. Чрезвычайно редко бывает так, что больной удаляют поврежденный орган и одновременно возобновляют грудь. Но это, отмечаю, далеко не система.
- А как давно это является системой в вашем институте?
- Лично я почувствовал потребность в таких операциях пять лет тому назад. За это время я научил своих учеников выполнять такие вмешательства, и сейчас их успешно делают в нашем институте. Более того, я хочу, чтобы такой подход был общенациональным стандартом лечения для тех женщин, которые этого хотят.
- Выходит, теперь все ваши пациентки, которым вместе с опухолью нужно удалять молочную железу, выходят за стены института с реконструированной грудью?
- Нет, такие операции мы делаем не всем, а лишь тем женщинам, которые имеют мотивацию. Тем, для кого это действительно важно. А если больная говорит: «Удаляйте, не удаляйте, а мне что? В селе буду ходить, буду что-то тянуть, мне уже все равно», то мы этого не делаем. Потому что это сложное вмешательство, операция, которая в среднем длится пять-шесть часов и, кроме всего, нуждается в большом физическом напряжении хирургической бригады. Потому перед удалением молочной железы мы обязательно проводим с пациенткой серьезный разговор, предлагаем такой вариант с реконструкцией. И если видим, что все наши усилия не будут напрасны, что женщина будет от этого более счастливой, то и у нас энтузиазм появляется. А если ей безразлично, какой смысл перегружать врачей?
- По-видимому, нет…
«Такая женщина, полностью вылечив рак, может потенциально выносить и родить малыша»
- Но грудь – это еще не все. Женщины нелегко переживают отсутствие молочной железы и необходимость носить протез. А что говорить о физических и психологических страданиях пациена, которому полностью удаляют прямую кишку и выводят ее на переднюю брюшную стенку? Или же о состоянии человека, которому удаляют мочевой пузырь и выводят мочеточник?.. В первом случае человек постоянно неуправляемый выделяет кал и газы, во втором – обливается собственной мочой. Да, сегодня для таких людей существуют разные приспособления, но они все равно не устраняют проблему. Семейная, интимная жизнь, пребывание в обществе, в гостях, на отдыхе – все изменяется. И, к сожалению, проблемы этих людей никого не интересуют. Мы же начали говорить, что онкологи должны заботиться не только о выздоровлении больного. Человек должен от нас выйти с улыбкой, зная, что вот это – стандарт, а это – наша операция, которая открывает совсем другие перспективы. Например, вместо выведения кишки на живот мы храним сфинктер, и человек ходит в туалет так же, как и к операции. При этом человек полностью вылечивается от рака. При впечатлении мочевого пузыря удаляем опухоль вместе с пузырем, одновременно делаем пластику, и моча отходит в толстый кишечник. Человек просто ходит в туалет чаще, но без того стекания на живот. И она уже не инвалид! Человек может спокойно встречаться с любимой, ходить на пляж, работать – словом, жить полноценной жизнью.
- Мой знакомый врач, который работает в Одессе, рассказал, что в вашем институте, точнее, в гинекологическом отделении, выполняют уникальные операции, которые более нигде в Украине не делают. Да и в мире такие вмешательства по силам только некоторым хирургам. Уточните, о чем именно идет речь?
- О новом подходе к лечению рака шейки матки. Обычно таким пациенткам делают екстирпацию (полное хирургическое удаление) матки с придатками. После такой операции женщина выздоравливает, но навсегда теряет возможность родить ребенка. Для молодой госпожа, которая не имеет детей и только собирается устраивать семейную жизнь, это становится настоящей трагедией. И не только через вопрос материнства! Она в сущности перестает быть женщиной. Потому что у нее больше нет яичников – органов, в которых производятся естественные половые гормоны. Для того, чтобы поддерживать гормональный статус, женщине нужно употреблять специальные препараты. Все это влияет на качество ее жизни. И об этом, к сожалению, никто не думает. Даже за рубежом. Потому что тамошняя медицина – это бизнес. Западный врач, в первую очередь, должен заработать денег для собственного существования и безбедной жизни семьи… Украинская же онкология, к счастью, развивается в другом направлении. На ранних стадиях рака шейки матки (когда пациентки обращаются своевременно) мы уже можем предложить альтернативу. Удаляем пораженный орган – шейку матки, оставляя матку, влагалище, трубы, яичники и тому подобное. И такая женщина, полностью вылечив рак, может потенциально выносить и родить малыша! Представьте, какой позитивный эмоциональный заряд она будет чувствовать! Это совсем другое качество жизни. Особенно если речь идет о достаточно юном возрасте.
- Насколько юный?
- К нам попадают и 22-летние, и 20-летние, и 18-летние… Рак шейки матки за последние годы очень помолодел. Представьте себе, недавно у нас оперировали с разницей в день трех женщин с таким диагнозом. Я обратил внимание на возраст – 25, 27, 30 лет. И им всем полностью удалили женские половые органы. Избежать этого было невозможно, потому что все трое обратились на поздних стадиях заболевания. Жизнь им сохранили, а вот с рождением детей у них уже не сложится…
У больной выросла опухоль весом почти 8 килограммов
- Игорю Борисовичу, по телефону вы говорили о загадочном «хите сезона» – операции, которую давно планировали, но только недавно решили выполнить. Что же вам удалось сделать и в чем заключается уникальность вмешательства?
- Мы сделали первую в мире аутотрансплантацию почки в онкологической хирургии.
- ???
- Ну как вам объяснить…
- По-видимому, так, чтобы человек, далекий от медицинского мира, мог что-то раскумекать…
- Тогда начнем с того, что опухоль в человеческом организме часто прорастает в соседние органы и системы. Потому их приходится удалять вместе. Например, взять опухоль забрюшинного пространства. Она выпирает в живот, но анатомически содержится за брюхом. В 40% случаев такая опухоль прорастает в мочеточники, причем поражает значительную часть этих органов. И если мы оставим в забрюшинном пространстве хотя бы что-то (даже наименьшую массу клетчатки), это станет потенциальной зоной рецидива и создаст серьезную угрозу для жизни человека. Потому, по мировым стандартам – а они распространяются на работу онкохирургив в любом уголке планеты, – такую опухоль удаляют вместе с поврежденным мочеточником и почкой. Международная статистика свидетельствует, что это случается в 40% случаев при операции на забрюшинном пространстве.
- Выходит, чтобы спасти жизнь человека, врачи, в сущности, удаляют здоровый орган?
- Да, из организма «выбрасывающие» почку, абсолютно не задействованную в опухолевых процессах. Она просто должна была несчастье расположить свой мочеточник там, где растет опухоль. И из-за этого вынужденная оставить организм. По моему мнению, это неправильно. Здоровый орган все-таки не следует удалять. Лучше пересадить его в другое место, где он будет нормально работать. Другими словами, осуществить аутотрансплантацию органа онкобольному. И это не просто идея. Мы уже имеем 58-летнюю пациентку, которой успешно сделали такое сложное высокотехнологичное вмешательство. Первые три недели после операции женщина оставалась под надзором наших врачей. Нужно было убедиться, что с ней все в порядке. Поскольку никаких осложнений не было, женщина вернулась домой. С тех пор минуло три месяца, поэтому можно говорить о стабильном результате. Днями она приезжала к институту – абсолютно здоровый, счастливый человек. Рак вылечили, почки работают, жизнь длится! Даже на группу инвалидности не захотела переводиться, хоть за законом имела на это право.
- А с чем пациентка попала к вам? По-видимому, не в таком цветущем состоянии…
- Женщину направили к нашему институту из Сум, диагноз – саркома забрюшинного пространства. У больной выросла опухоль весом почти восемь килограммов, которая смещала все органы брюшной полости. Понятно, опухоль нужно было удалять.
- Весом восемь килограммов???
- Не пугайтесь, это еще не граница. Обычно такие опухоли долго не метастазируют, растут себе, потому пациенты доживают до образований огромных размеров. У нас был случай с опухолью весом 15 килограммов. И ничего, сделали операцию, человек здоров. Относительно пациентки из Сумщины, то у нее опухоль проросла в правый мочеточник. Из 35 сантиметров эластичной «трубки» только небольшой кусок (где-то сим-висим сантиметров) не был задействован в раковом процессе. По стандарту, в таком случае мы должны были удалить опухоль, мочеточник и почку. Мы же полностью удалили опухоль вместе с забрюшинной клетчаткой из потенциальной зоны возможного рецедиву. Выбросили ту часть сечевода, которая была задействована в опухолевом процессе. Удалили правую почку. Дополнительно промыли ее, почистили от окружающих тканей, чтобы на ней точно не осталось ни одной раковой клетки. Начали согревать ее, проверять. Убедились, что она нормально работает. Очень обрадовались, когда увидели, что с сечевода фонтанчиком выливается моча. По-видимому, для любого нормального человека не очень приятно наблюдать за такими вещами. Но для хирурга это сигнал, что почка в порядке. А значит, можно без опасений повернуть орган назад, в родной организм. Что мы и сделали. Взяли почку и пересадили ее на другую сторону живота – немного ниже от «аутентичной» левой почки. Пришили орган к сосудам, пустили мочеточник в мочевой пузырь. Все минуло благополучно. Орган прижился. И теперь у женщины две почки слева: одна выше, вторая ниже. И – главнее всего – обе работают.
Даже если будет рецидив, нам не страшно – почка работает в другом месте
- Объясните, пожалуйста, зачем вам было «гуртувати» почки? Праву нельзя было оставить на ее старом месте?
- Объясняю. «Старое» место не является безопасным. Дело в том, что саркома забрюшинного пространства – опухоль непростая. Она очень часто рецидивирует. После операции она может опять появиться в том же месте и повредить орган, который мы настойчиво спасали. А так – даже если будет рецидив, нам не страшно. Почка работает себе в другом месте.
- А что было бы, если бы в организме осталась только одна почка, как после стандартной операции?
- О, тогда бы у человека возникли большие проблемы. Так как опухоль может рецидивировать на другой стороне (что и случается в 60 процентов случаев). А теперь представьте себе – у человека осталась одна-едина почка. Опухоль выросла опять, зацепила мочеточник или сам орган выделения. Что дальше? Смерть. Пациент просто погибнет от почечной недостаточности. А благодаря органосберегающей операции, даже если будет рецидив, почку опять куда-то пересадят, найдут место. И человек будет жить дальше. Не говоря уже о качестве жизни после операции. Одна вещь – когда ненужные и токсичные для организма вещества выводит один «фильтр», и совсем другая – когда кровь очищают, как и запрограммированно природой, два таких органа. Аргументов в интересах нового подхода хватает. А главное, здесь не существует основной проблемы трансплантологии, связанной с тем, что приживает пересаженного органа. Почка же потому что своя, ее организм не будет отторгать…
- Операция, выполненная впервые в мире, – звучит классно! А не страшно было браться за то, чего онкохирурги до сих пор не делали?
- А чего бояться? Мы были полностью готовы к такой работе, но, как для первого раза, решили подстраховаться – вызывали на помощь коллег из Национального института хирургии и трансплантологии имени О.О. Шалимова. Не хотелось при первом шаге перецепиться и упасть, потому что потом очень тяжело вставать… Потому все тщательным образом распланировали, кто что делает, на каком этапе включается. У нас и бригады изменялись: первая разобралась с опухолью, удалила почку, вторая начинает работать на другом столе, готовить орган к трансплантации. Те закончили – те начинают… Через то и длительность операции была немалой – шесть часов. Все поработали на совесть, за что им большая благодарность. А следующие операции мы уже будем делать сами. Есть надежда, что за несколько лет такие вмешательства будут стандартом, на который будут равняться иностранные коллеги.